心脏早搏症状解析：常见表现与识别要点

室性早搏、室性融合波的判断

室性早搏与室性融合波是心电图中常见的异常现象，它们的识别与诊断对于心脏病学有着重要意义。心电图中，室性早搏表现为在正常窦性心律基础上，提前出现的宽大畸形QRS波群，持续时间通常大于0.12秒，其前无相关P波，与窦性心律不同步，多数伴有完全代偿间歇，即正常的心跳周期被提前的心跳所中断，形成一个相对的“空档”。室性早搏的诊断关键在于QRS波群的特征性变化以及其与正常窦性心律的不匹配。

室性融合波则是两个或多个起搏点的激动同时或几乎同时引起心室除极的复合信号，是心电活动的一种复杂表现。在室性早搏、室性心动过速、室性并行心律、心室起搏心律、加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律等情况下，室性融合波尤其常见。它们的特点是QRS-T波群同时表现出窦性与室性波群的特征，形成一种混合的波形模式。

其中，窦-室室性融合波是最典型且常见的类型之一。它是指一个起搏点位于窦房结，另一个起搏点位于心室，两者在心室内发生绝对干扰，形成融合波。在心电图上，可观察到纯窦性QRS-T波群、纯室性QRS波群以及介于两者之间的室性融合波。窦-室室性融合波的诊断要点在于QRS波群前有明显的窦性P波，PR间期缩短，融合波的QRS时间比室性QRS时间窄，但比窦性QRS时间宽（特殊情况除外）。

综上所述，室性早搏与室性融合波的识别需要对心电图中的QRS波群特征有深入的理解和观察。通过心电图的详细分析，医生可以准确判断患者是否存在这些异常心律情况，进而为心脏病的诊断和治疗提供重要依据。

中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）十大要点解读

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》经过全面且系统的更新后，发布十大要点解读。六年来，心衰治疗取得显著进展，特别是药物治疗。指南旨在将研究成果应用于中国心衰患者诊治。

要点一：心衰分类与诊断标准更新，依据LVEF不同和治疗变化，分为HFrEF、HFimpEF、HFmrEF和HFpEF。研究发现LVEF在41%~49%的患者可能从HFrEF治疗中获益，故将“射血分数中间值的心衰”改名为HFmrEF。LVEF改善不意味着完全恢复或左心室功能恢复正常，因此，指南将LVEF≤40%且随访期间LVEF＞40%并增加≥10%定义为HFimpEF。

要点三：推荐SGLT2抑制剂用于全射血分数慢性心力衰竭治疗。DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究为HFrEF治疗提供了证据，DELIVER和EMPEROR-Preserved研究进一步支持HFmrEF、HFpEF的治疗。

要点四：新增HFmrEF、HFpEF治疗药物推荐，包括维立西呱等，特别针对心衰加重事件和LVEF＜45%的患者。

要点五：优化HFrEF治疗流程，强调多种药物联合治疗以改善预后。

要点六：急性心衰的初始评估强调识别紧急处理情况，并在血流动力学稳定后尽早给予改善预后的药物。

要点七：新增终末期（或晚期）心衰定义，包括严重心衰症状、心脏功能不全、淤血或心排血量下降、运动能力严重受损等。

要点八：更新心衰合并症治疗，强调房颤患者的心律失常性心肌病治疗，以及频发室性早搏的导管消融，主动脉瓣狭窄患者进行介入术，以及贫血和缺铁的检测与补铁治疗。

要点九：考虑CKD不同分期对心衰治疗药物选择的影响，强调在整个治疗过程中进行肾功能评估。

要点十：强调老年心衰患者的长期管理，高龄成为预后差的危险因素，需要多学科团队进行综合管理。

新指南的发布，旨在提高我国心衰诊疗水平，满足患者需求。

执业医师考试：心脏听诊简论

心脏听诊是执业医师考试中的一项重要技能，其核心在于理解杂音的产生机制及其与瓣膜病变之间的关系。接下来，我们对心脏听诊理论进行详细解析。

基础知识：

杂音听诊：心脏听诊的主要目的是识别杂音，这是心脏瓣膜异常时血流动力学改变的结果。五个“杂音听诊区”对应于五个瓣膜：心尖左二、右二、左三、左四、左五。在这些区域听诊，有助于定位杂音并判断其性质。

具体对应关系：

心脏杂音的性质决定了它发生在心室的舒张期还是收缩期。杂音发生在心室收缩期，如在左二听诊区，会掩盖S1（二尖瓣和三尖瓣关闭时的关瓣音）；而发生在心室舒张期，则会掩盖S2（肺动脉瓣和主动脉瓣关闭时的关瓣音）。例如，“动脉导管未闭”杂音持续存在于心室收缩期和舒张期。

判断杂音的时期：

判断杂音是否发生在心室舒张期还是收缩期，关键在于观察杂音是否掩盖S1或S2。如果杂音发生在心室收缩期，会掩盖S1，导致听不到S1；如果发生在心室舒张期，会掩盖S2。例如，“连续性杂音”在心室收缩期和舒张期都存在，此时S1和S2都被掩盖。

杂音与心音的关系：

判断杂音与心音的独立性，收缩期杂音发生在S1之后，舒张期杂音发生在S2之后。这意味着，收缩期杂音的患者，其S1独立性好，而舒张期杂音的患者，S2独立性好。

诊断要点：

窦性心律不齐与房颤：通过心音强度的变化，可以区分窦性心律不齐与房颤，前者心音强度相对稳定，而后者心音强度有巨大变化，甚至出现“大炮音”。

早搏、二联律、三联律：这些情况不会出现杂音，而是S1、S2的心音病理改变。早搏是独立、偶发的，二联律和三联律是早搏的特殊形式。

奔马律：出现额外心音，如第三心音、第四心音或额外心音，其存在与心动周期中除了S1和S2之外的额外响亮心音相关。

杂音相关的疾病诊断：

动脉导管未闭：左二的连续性机械样杂音，与主动脉弓处血液流经未闭的动脉导管产生血流有关，导致在心室收缩期和舒张期均产生杂音。

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期隆隆样杂音，发生在心室舒张期，与血液在狭窄的二尖瓣处流过时产生的湍流有关。

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期吹风样杂音，发生在心室收缩期，与二尖瓣反流导致的湍流有关。

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期叹气样杂音，与心室舒张期主动脉瓣关闭不全导致的血液反流有关。

主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期粗糙喷射样杂音，发生在心室收缩期，与主动脉瓣狭窄导致的血流受限有关。

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，与心室收缩期肺动脉瓣狭窄导致的血流受限有关。

房间隔缺损：胸骨左缘第二、第三肋间收缩期杂音，与左心房向右心房分流导致的肺动脉相对狭窄有关。

室间隔缺损：胸骨左缘第三、第四肋间收缩期杂音，与左心室向右心室的分流血流在右心室产生湍流有关。

心包摩擦音：主要与心包炎相关，心包炎时心包腔内纤维素渗出导致的心包层相互摩擦产生。

通过上述解析，执业医师考试中关于心脏听诊的理论知识得以清晰呈现，有助于考生在实际操作中准确判断心脏瓣膜病变及相应杂音特点，从而进行有效诊断。